潔（jié）淨工程分區（qū）驗收質量（liàng）檢查驗收表

工 程 名 稱

X醫院手術室醫用淨化工程

建 設 單 位

X醫院

監 理 單（dān） 位

X工程谘詢監理有（yǒu）限公司（sī）

施（shī） 工 單 位

X公司

驗 收（shōu） 區 域

潔淨手術部

使 用（yòng） 科 室

手術室

驗 收 日 期

序號

驗收內容

驗（yàn）收情（qíng）況（kuàng）

1

手

術

室

淨

化

裝

修

牆麵和吊頂

結（jié）構表麵平整、色（sè）澤一致、漆層光滑、顏色滿足要求                □

結構牢固、漆層無空鼓、無脫（掉）漆、無裂紋、無漏塗            □

結構陰角（jiǎo）圓弧過渡、陽角平直                                    □

結構上各類洞口切割方正、邊緣整齊（qí）                              □

結構上內嵌設備邊（biān）緣中性密封（fēng）膠（jiāo）密封                              □

結構表麵無透縫、無積塵（chén）孔（kǒng）洞                                    □

2

門窗

安裝（zhuāng）牢固、開啟靈活、關閉嚴密、門把手圓滑（huá）過渡且無（wú）尖角（jiǎo）銳角      □

門扇表麵無明顯缺陷、碰傷，型材無開焊斷裂，密封條完整          □

窗麵與牆麵齊平、邊與角圓弧過渡、玻璃用密封膠固定封嚴          □

醫（yī）用自動感（gǎn）應門手控、腳控完備，機動件靈活、啟閉速度合適        □

3

PVC地麵（miàn）

表麵潔淨平整、圖案清（qīng）晰、色澤一致、接縫順（shùn）直嚴密                □

粘結牢固，無翹邊、脫膠、空鼓，粘接無溢膠                      □

地麵鑲邊邊角（jiǎo）整齊，拚（pīn）接嚴（yán）密，接縫順直                          □

踢腳線表麵潔淨，粘結牢固，接縫平整，結構陰陽角圓弧過渡        □

1

手

術

室

輔

助

區

淨（jìng）

化

裝

修

牆麵和頂棚

板材表（biǎo）麵平整、色澤（zé）一致、漆層（céng）光滑                              □ 

板材牢固、無空鼓、無脫層（céng）、無斷裂現（xiàn）象                          □ 

結構（gòu）陰陽角圓弧（hú）過渡並平直、壓緊                                □ 

板材拚縫（féng）平整（zhěng）嚴密，拚接縫密封良好                              □

結構上各類洞口切割方正、邊緣整齊                              □

不鏽鋼防撞（zhuàng）帶安裝平直，粘結（jié）牢固，接縫平整                      □

2

門窗安（ān）裝質量

安裝牢固、開啟靈活、關閉嚴密（mì）、門（mén）把手（shǒu）圓滑過渡且無尖角          □

門扇表麵無明顯缺陷、碰傷，型材無開焊斷裂，密封條完整          □

窗麵與牆麵齊平、邊與角圓弧過渡、玻璃用密封膠固定封嚴          □

醫用自動感應門手控、腳（jiǎo）控完（wán）備，機動件靈活（huó）、啟閉速度合適        □

3

PVC地麵

表麵潔淨平整、圖案清晰、色澤（zé）一致、接縫（féng）順直嚴密                □

粘結牢（láo）固，無翹邊、脫膠（jiāo）、空鼓（gǔ），粘接無溢膠                      □

地麵鑲邊邊角整齊，拚接嚴密，接縫順直                          □

踢腳線（xiàn）表麵潔淨（jìng），粘（zhān）結牢固，接縫平整，結構（gòu）陰陽角圓弧過渡        □

1

醫

用

設

施

不（bú）鏽鋼嵌入式櫃

配（pèi）製（zhì）數量符合要求（每間手術室麻醉櫃、器械櫃、藥品櫃各1套）    □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無（wú）明顯缺陷                □

安裝牢固、平整（zhěng），高度便於操（cāo）作                                  □

2

X線膠片觀片燈

配製數量（liàng）符合要求（qiú）（每間手術室（shì）1套）                            □

設備配件齊全，功能達到使用（yòng）要求，外觀無明顯缺陷                □

安（ān）裝牢固、平整，高（gāo）度便於操作                                  □

3

不鏽鋼寫字板

配製數量符合要求（每間手術室1套）                            □

設備配件齊（qí）全（quán），功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

安裝牢固、平整，高度便於操作                                  □

4

不鏽鋼洗手（shǒu）池

配製（zhì）數（shù）量符（fú）合要求（潔淨走廊分（fèn）區布置）                          □

設（shè）備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

自動感應機（jī）構靈敏，水流平穩                                    □

安裝（zhuāng）牢固、平整                                                □

1

淨

化

空（kōng）

調

係

統

風管係統

風管及其部件幹淨、無油汙                                      □

風管及部件采用B1級難燃橡（xiàng）塑粘結絕熱，表麵平整、無空鼓、無脫層 □

風（fēng）管及部件吊支架（jià）牢固、平直，刷防鏽漆                          □

風管標識清晰、明顯，宜識別                                    □

風管穿越樓板孔洞采用難燃材料密封，擋水高度適宜且牢固          □

風閥執行機構靈活可靠，開啟角度有明（míng）顯標識，開（kāi）啟位（wèi）置合適並牢固 □

風（fēng）管消聲器吊裝牢固（gù）、平直，方向正確，與風管接口嚴密、牢固      □

2

淨化空調機組

型號規格、數量、功能符合要求                                  □

各功能段順序（xù）正確、齊全（quán），連接嚴密平直，機組內壁幹淨            □

機（jī）組內過濾器、熱交（jiāo）換器翹片（piàn）、電（diàn）加熱管、電極式加濕器清潔完好    □

機組（zǔ）檢修門開啟靈活、方便、開啟（qǐ）方向正確、位置合適、關閉嚴密    □

機組基礎采用型鋼焊接並刷防鏽漆，牢固、高度合適、有防震墊塊    □

機組風口與風管（guǎn）采用防（fáng）火帆布連接，連（lián）接嚴（yán）密順直、牢固            □

冷媒管道（氣、液紫銅管）牢固（gù）、順直，注氟口位置合適，保溫嚴密 □

冷凝水管水封高度滿足要（yào）求，排水順暢，技術夾（jiá）層冷凝水管保溫嚴密 □

3

排（pái）風機組

型號、規格（gé）、數量、功（gōng）能符合要求（qiú）                                □

各功能段順序正確（què）、齊（qí）全，連接嚴密平直（zhí），機組內壁幹淨（jìng）            □

機（jī）組檢修門開啟方便、位置合適、關閉（bì）嚴密                        □

吊頂式機組采用減震彈簧吊（diào）裝，安（ān）裝牢固（gù）、方（fāng）向正確、接口嚴密      □

臥式機組采用型鋼基礎，置防（fáng）震墊塊，型（xíng）鋼基礎刷（shuā）防鏽漆            □

4

空氣末端係統（tǒng）

百葉回（排）風（fēng）口安裝牢固，方向正確，開啟靈活，拆裝過濾器方便 □

送風風口安裝牢固、平（píng）整，散流板表麵無明（míng）顯缺（quē）陷                  □

過濾器安（ān）裝平整、牢固（gù），方向正確，四（sì）周及接口嚴密不漏（lòu）        □

風口與結構表麵緊貼、密封（fēng）、不漏風                              □

5

空調控製係統

自動控製櫃安裝牢固、櫃體表麵無明顯缺陷、電氣圖紙齊全          □

自動控（kòng）製係統各功能配件齊全，風機變（biàn）頻器運行正常                □

控製（zhì）功能滿（mǎn）足要求，溫、濕度等參數調節控製及顯示（shì）正常            □

聯動保護功能齊全，壓縮機保護、缺（quē）風保護、超溫保護（hù）功能正常      □

操作麵板安裝牢固、位置合適、操作界麵清晰                      □

1

電

氣

係

統

電線、電纜敷設

金（jīn）屬電纜橋架（jià）安裝牢（láo）固，支吊架滿（mǎn）足要求，接（jiē）地完整、可靠，

跨接地線采用編織銅線，電纜在橋架（jià）內（nèi）排列順直                    □

電線導管（guǎn）采用JDG緊定式鍍鋅（xīn）鋼管，連接牢固、緊密                □

電線電纜分色敷設，接地線為黃（huáng）綠雙色（sè）                            □

電纜終端頭製作牢固、密實，色標絕緣帶齊全（quán）                      □

2

照明燈（dēng）具（jù）安裝

燈具外形無損傷，光照正常                                      □

燈具安裝（zhuāng）固定可靠，緊貼結構表麵                                □

3

開關插座

不鏽鋼插座箱配製數（shù）量（liàng）符合要求（每（měi）間手（shǒu）術室4套）                □

插座接線左零右火、上（shàng）側PE線，相序符合要（yào）求                     □

照明開關通斷方向正確，操作靈活，接觸可靠                      □

麵板緊貼結構表麵，四周密封無縫隙，麵（miàn）板安裝端正、牢固          □

安裝位置滿足要求，控製有序                                    □

4

配電櫃（箱）

安裝固（gù）定可靠，內嵌式箱緊貼結構（gòu）表麵，外形無明顯缺陷            □

配線整齊、平直、清晰（xī），地排（pái）、零排位置合（hé）理                      □

電氣元器件工作可靠、安全，漏電保護斷路器可靠工作              □

櫃（guì）（箱）體標識（shí）清楚、電氣圖紙齊全                              □

5

手術室情報麵板係統

配製數量符合要求（每間手術室（shì）1套）                            □

安裝（zhuāng）端正、牢固，外形無損傷，緊貼結（jié）構表麵                      □

控製功能滿足要求，內置電氣元器件工作可靠、安全                □

麵板按鈕靈活、有效，操作方便                                  □

6

背景音樂及公共廣播係統（tǒng）

功能配置滿足（zú）要求，音樂效果良好                                □

天花喇叭安裝牢固，緊貼結構表麵無縫隙                          □

7

對講呼叫係統

功能配置滿足要求，通話質量良好                                □

1

給

排

水

給排水（shuǐ）管道

供水可靠，無漏水                                              □

排水（shuǐ）可靠、順暢，無積水、無漏水                                □

地漏采用不（bú）鏽鋼防返溢式潔淨地漏，排水坡度滿足要求              □

1

醫

用

氣

體

醫氣管道

管（guǎn）道（dào）敷設（shè）平直（zhí）、牢固、焊口嚴密，檢修閥門及檢修活接設置（zhì）合理      □

管道標識清晰，刷色標漆                                        □

2

不鏽鋼（gāng）氣（qì）源終端箱

配製數量符合要求（每間手術室1套）                            □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明（míng）顯缺陷                □

安裝牢固、平整，高度（dù）便於操作，氣源插口機構靈活、可靠          □

3

醫療設備帶

安裝牢固、平整，高度便於操作                                  □

設備配件齊全，功能達到使用（yòng）要求，外觀無明（míng）顯缺陷                □

氣源插口機構（gòu）靈活、可靠，插座（zuò）、照明正常運行                    □

4

二級穩壓箱

氧氣（qì）、壓縮（suō）空氣各配1台（tái）二級穩（wěn）壓箱，功能滿足要求（qiú）                □

設備配置齊全，壓力表指示清楚、正常                            □

壓力調節機構靈活、可靠，安全閥工作可靠                        □

1

專項功能

空氣潔淨度

風速（sù）、風量、塵埃粒子數、菌落數、溫濕度、壓差、照度、噪聲等

潔淨參數經第三方檢測機構檢測（cè）合（hé）格，符合設計要求，滿（mǎn）足使用要求  □

驗收（shōu）結論

會簽欄

建設單位

        年 月 日

監理單位

      年 月  日

建（jiàn）設單位使用科室

       年  月  日

施工單位

          年  月（yuè）  日