重症監護（hù）單元環境控製痛點與對策

一、國標對（duì）ICU設計的基本要求
國標《綜合醫院建築設（shè）計規範》GB 50134-2014（以下簡稱《規範》）已經對ICU給出了基本的設計要求，側重於控製感染的建築設施，特別是空氣途徑感染措施。空氣淨化技術是其中一項十分安（ān）全、有效、可靠、相對價廉的技術措施。空氣淨化無非是過濾技（jì）術、氣流技術與壓力控製技術。但一提及潔淨技術人們往往（wǎng）會與“造價高、運行費用大"概念等同（tóng）起來，其實低級別的潔淨技術十分經濟實用。為了避（bì）免引起一（yī）些不必要的爭論，可以推薦無級別受控環境的概念，隻講控製措施，不提及潔淨度級別。
《規範（fàn）》規定（dìng）ICU可以采用普通空調係統，宜連續運行，應符合換氣6次（cì），其中新風換氣2次，在“集中空調係統和（hé）風機盤管機組的回風口必須（xū）設初阻力小於（yú）50Pa、微生物一次通過（guò）率不大於10％和顆（kē）粒物一次計重通（tōng）過（guò）率不大於5％的過濾（lǜ）設備（bèi）"的（de）規定。與“普通空調"相差不多。在疫情中大家深（shēn）刻（kè）領（lǐng）會到回風過濾器的重要性，連美（měi）國ASHRAE也推薦在公共建築通風空調的回風過濾不應低於MERV13。如ICU要采用潔淨用房（fáng）的，宜用Ⅳ級（jí）標準設計。Ⅳ級潔淨用房（fáng）規定的送風（fēng）量要求8次換氣，送風也不要求高效（xiào）過（guò）濾，隻需高中效過濾。《規範》對室內氣（qì）流分布提出了要求：“重症護理單元病房宜采用上（shàng）送下回的（de）氣流組織，送風（fēng）氣流不宜直接吹向頭部。每張病床（chuáng）均不應處於其他病床（chuáng）的下風側。排（pái）風（或回風）口（kǒu）應設在床（chuáng）頭附（fù）近"。並要求“重（chóng）症護理單元采用獨立的淨化空調係統，24小時連續運行"。這些措施花錢（qián）不多，但實踐證明十分有效，可以更為有效控製感染風險（xiǎn）。
《規範》頒布這些年來ICU基（jī）本的設計（jì）原（yuán）則已被認可，設計思（sī）路是統（tǒng）一的。但是在疫情中應急頒布（bù）了許多與ICU相關（guān）的導（dǎo）則、標準，不僅各自間一些條文互相矛盾，而且（qiě）與原來的國標體係不太一致，使得設計、施工（gōng）與驗收人員不知所措。在我國ICU實施過程中出現了一些（xiē）問題，亟待解決（jué）。
二、我國ICU實施過程中的痛點
重症監護單元建立的初衷，就是（shì）把（bǎ）危重病患集中起來，這些病患可以來（lái）自（zì）於院外直接收治入院急診室的，也可來源於原（yuán）住（zhù）院的不（bú）同科室。ICU集中（zhōng）了全院各科最危重的病患，在同一空間內（nèi）進行監護（hù）與治療，以充分發揮受（shòu）過良好訓練醫護人員的作用，運用先進技術對這些危重病患（huàn）進行不間斷監控和強化治療。與這種新型病房組（zǔ）織形式的良好本意不（bú）同，ICU在實際運行中會出現一些如下一些痛點。
1、ICU的感染率與交叉（chā）感染率（lǜ）很高
重症患者常常是病原（yuán）體的長期攜帶者且極易沾染新的病原體（tǐ），這些不同病種、不同部位與不（bú）同感染程度的感染源的共（gòng）存加大（dà）了病患與病（bìng）患間、病患與醫護人員之間的交叉感染風險（xiǎn）；ICU的收（shōu）治對象因疾病（bìng）或手術導致體質虛弱，抵抗（kàng）力水（shuǐ）平很低，且隨時存（cún）在生命危險，屬於極度易感人群，而且感染後往往將造成嚴重的後果。另外（wài），護理人員作為患者24小時的守護者和治療操作的直接（jiē）實施者，長時、頻繁地接觸患者，ICU所需設備包括監測儀器和治療、急救設備增（zēng）加（jiā）了接觸感染的感（gǎn）染源，尤其與病患直接接觸的監護（如侵入性有創監測（cè）技術）、診療設備可能散發汙染（如插管噴發氣（qì）溶膠、呼吸機的（de）排氣等（děng）），護（hù）理人員因為護理操作不當，或護患比例不夠需管理多（duō）名（míng）危重病患（huàn）很容易引起感染。ICU的（de）空調係統常將（jiāng）患者與醫護人（rén）員合（hé）在一個係統，這些因素混摻在一起，極易造成交叉感染。ICU醫生和護理人員的感染可能將病原體蔓延至其他科（kē）室，形成全院感染。且ICU病患治愈後，又返回原科室或分散到其它科室，使得在ICU內的病（bìng）菌，甚至耐藥菌株（zhū）被攜帶到醫院各（gè）處，有可能引起全院的流行，更加（jiā）重控製難度。
2、ICU室內（nèi）空氣質量差
良（liáng）好的室內空氣質量（IAQ）是（shì）預防醫院獲（huò）得性感染的重要非藥物策略（luè）。重症患者大多是重病、久病以及老年患者（zhě），其發菌、呼氣以及身體散泄氣（qì）味發生（shēng）。加上ICU室內物表消毒量與頻次（cì）要（yào）比（bǐ）其他病（bìng）房多，消毒氣味（wèi）大。如室內氣流組（zǔ）織設計不好，不良氣味（wèi）造成室內空氣（qì）質量下降（jiàng），醫護與患者感覺不佳，即使新風指標達到要求也（yě）感到氣悶（mèn）、異味過大。相比（bǐ）於國外ICU集中淨化空調係統，我國不少ICU采用風機盤管+獨（dú）立新風係統，新風量不能變化。又（yòu）偏愛（ài）采用上送（sòng）上回氣流，無法將患者發生的菌（jun1）塵氣溶膠（jiāo）就地抑製、盡（jìn）快沉降、縮短在空（kōng）間的滯留時間，難以有效稀釋、抑製或排出。運行時間一長，室內菌塵與氣味（wèi）長期積累，使（shǐ）室內空氣質量更（gèng）加惡化（huà）。
3、ICU空調係統會出現二次汙染
大（dà）多院方與設（shè）計人（rén）員對ICU的空調係統不重視，視作普通病房的舒適性空調係統。沒（méi）有采用符合《醫（yī）院潔淨手術部（bù）建築技術規範》GB50333-2013與《潔淨手術室用空氣調節機組》GB/T 19569-2004要求的醫用空調機組。在室內沒有設置達到《綜合醫院建築（zhù）設計規範》GB 51039－2014要求的回風過濾器。我國ICU又偏愛采用風機盤管機（jī）組，難以配置像全空氣空調（diào）機組高性能的部件，無法變新風量，問（wèn）題可能會更（gèng）大。因此室內患者的發菌、發塵（chén）與氣味很容易進入空調係統，積塵積水，引發滋菌，造成二次汙（wū）染（rǎn）。
4、缺乏ICU環境控製的合適的空調設（shè）備
針對國（guó）內ICU現狀，醫護人員很重視ICU的新風，常常要求ICU直接開（kāi）窗通風，但是開窗進風的狀態、風量（liàng）與方（fāng）向取決於（yú）室外天氣狀況，無法控製。甚至有時（shí）會產（chǎn）生負麵效應。因此開窗通（tōng）風是有限的、被動的、無組織流動。隻有通風空調才能滿足室內環境控製要求。在合（hé）適的（de）氣象條件下加大新風量供給，又能保持ICU對外壓差保持不變的空（kōng）調係統對ICU室內環境控製十（shí）分有利。盡管過去（qù）有（yǒu）變新（xīn）風量（liàng）的雙風機空調機組，但是實際上難以（yǐ）做到這點。
《綜合醫院建築設計規（guī）範》GB 51039－2014規定：“集中空調係統和風機盤管機組的回風口必須設初阻力小於50Pa、微（wēi）生物一次通過（guò）率（lǜ）不大於10％和顆粒物一次計重通過率不大於5％的過濾設備"。回風過濾器既要滿足規定（dìng）的效率（lǜ）又要達到如此低的阻（zǔ）力，在國內常常采用PP駐極熔噴濾材，這樣的空氣過濾器會因濕度大等因素使濾材（cái）帶（dài）靜（jìng）電消減其過濾效率（lǜ）會（huì）下降得很快，造成室內環境失控。迫切需要（yào）效率恒定的低阻高中效空氣（qì）過（guò）濾器（qì）。
目前市場（chǎng）上即使有初阻力小於（yú）50Pa、微生（shēng）物一次通過率不大於10％和（hé）顆粒物一次計重通過率不大於5％的過濾設備，但（dàn）要配置這樣空氣過濾（lǜ）器的風機盤管機組的機外餘壓要滿足過濾器2倍初阻力與相應管路阻力，則機（jī）外餘壓應不（bú）小（xiǎo）於150Pa。國內還沒有機外餘壓（yā）那麽大的風機盤管機組。因此，恒壓差變新風量的空調機（jī）組、機外餘壓不小於150Pa的風機盤管機組以及恒效低阻回風過濾器（qì）是目前ICU環境控製的緊（jǐn）迫需求的裝備。可喜的是近年來我（wǒ）國已陸續研發與生產（chǎn）出這些成熟的產品，為創（chuàng）建適宜的ICU醫（yī）療（liáo）環境提供了（le）物質基礎。
三、ICU環境控（kòng）製對策
如上所（suǒ）述ICU集中了全院各科最危重的病患反而增加了交（jiāo）叉感染（rǎn）的隱患，而且感染的複（fù）雜（zá）性與難以控製的特點（diǎn），成（chéng）為ICU環境控製的痛點。針（zhēn）對現代化ICU對醫療環（huán）境提出了新的要求，必須要有（yǒu）新的控製理念以及綜合性（xìng）的控製措施，而不是偏麵強（qiáng）調某一方。
1、首先ICU區域醫療用房推薦（jiàn）Ⅳ級，優先（xiān）采用淨（jìng）化集（jí）中空（kōng）調係統，普通工作區和汙（wū）物處理區用（yòng）房（fáng）可采用普通（tōng）集中空調係統。ICU內患者區域與醫護人員區域宜分為兩個獨立空調係統。為滿足Ⅳ級潔淨用房要求。設計風量不小於8次，其中新風量不小（xiǎo）於2-4次。ICU對走（zǒu）廊或走廊（láng）對外界宜維持不小於5Pa的正（zhèng）壓，醫護人員區域正壓略高於患者區域，使得氣流向外擴散流動。
2、ICU的淨化空調係統和普通集中空調係統的新風係（xì）統（tǒng）、回風口和排風口應（yīng）設置阻隔式過濾器。當ICU隻能（néng）采用風機盤管機組時，Ⅳ級用房（fáng）采用的風機盤管機組的送（sòng）、回風口設置（zhì）高中效（xiào）過濾器。如果難以匹配到低噪聲高餘（yú）壓的（de）風機盤管機組（zǔ），可以串聯一個上送下回的淨化機組。至於Ⅴ級用房采用的風機盤管機組的回（huí）風口則需（xū）設置高中效過濾器。需采用相應機外餘（yú）壓的風機盤管機組。
3、ICU 病房淨化空調係統的氣流組織（zhī）：
（1）推薦采用集中淨化（huà）空調係統，送回風口采用上（shàng）送下（xià）回布置，送風口宜設在每床後方距床尾不小於 0.5m 的頂棚上，回風口應位於每床床頭一側（cè）下（xià）方，可形成較為理想的（de）氣流組織。上送下回的氣流能盡快排走患者呼出（chū）物及呼吸機的廢氣，送風氣（qì）流不直接吹向患者的頭部，但可籠罩進入對患者治療或護理的醫護人員，使醫護人員（yuán）處於患者的上（shàng）風側。
（2）當隻能采用風機盤管機組時，宜通過牆內風管上送下回；特（tè）別是不得不采用風機盤管機組上（shàng）送上回時，送風（fēng）口應（yīng）在床頭（tóu）側頂棚上，回風口應（yīng）在床尾側頂棚（péng）上，頂棚送風口與回風口相距不宜（yí）小於2m。
（3）開（kāi）放式多床 ICU 病房應在頂棚上設排風口且數量不少於 2 個，風口內應安裝中效（xiào）過濾器。宜采用上送下（xià）回的氣流組織，送風氣流不宜直接吹向頭部。每張病床（chuáng）均不應處於其他病床的下風側。排風（或回風）口應設在（zài）床頭附近。要求（qiú）保（bǎo）持定向流動，定向流動不應受到局部設備氣流的幹擾。多床病（bìng）房氣流組織不應（yīng）使（shǐ）某個病（bìng）床處於另一個病床的下風向（xiàng）。
4、重視新風對ICU室內空氣質量與降低感染風險的作用。推薦采用恒壓差變新風量空調機組，可以根（gēn）據室外狀態同時變化新風量與排（pái）風（fēng）量，不僅能利用室（shì）外新風的自然能量，而且能提高室內空氣質量，直至室外（wài）氣候合適（shì）時全新風運行，而（ér）始終保持壓差不變。為了排除室內氣味與（yǔ）菌塵積累，該機組可以全年設定每（měi）天（tiān）計算出清晨溫度Z低時（如淩晨4時）自（zì）動轉換為全（quán）新風全排風，運行0.5-1小時。對（duì）室內進行（háng）一次換氣，排除汙染空（kōng）氣，消除了交叉感染（rǎn）風（fēng）險。這是一種好辦法。